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Honorarabrechnungsanspruch des Vertragsarztes

Arzt und Kassenärztliche Vereinigung: Vertragsarztangelegenheiten

In der einen Aufsatz-Reihe soll näher auf die Rechtsprechung des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen zu Streitigkeiten zwischen Arzt und Kassenärztlicher Vereinigung in Vertragsarztangelegenheiten eingegangen werden.

Im Jahr 2006 hat das Landessozialgericht im Zusammenhang mit Streitigkeiten zwischen Arzt und Kassenärztlicher Vereinigung in Vertragsarztangelegenheiten folgende 13 Urteile veröffentlicht:

§ 11 Abs. 9 Abrechnungsanweisung, Honararverteilungsmaßstab-Regelung

Dieser Aufsatz beschäftigt sich mit der am 08.11.2006 verkündeten Entscheidung des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen, Az. L 3 KA 17/04 zu § 11 Abs. 9 Abrechnungsanweisung, HVM-Regelung:

Zu entscheiden war über die Klage einer Ärztin gegen die Kassenärztliche Vereinigung auf Abrechnung und Vergütung von erbrachten Leistungen.

Die Krankenversicherung lehnte die Abrechnung der Abrechnungsscheine unter Berufung auf § 11 Abs. 9 Abrechnungsanweisung wegen verspäteter Vorlage ab.

Dort ist geregelt, dass

* komplette Arztabrechnungen bei der Honorarverteilung unberücksichtigt bleiben, wenn sie später als drei Monate nach dem festgesetzten Termin bei der Bezirksstelle vorliegen und

* einzelne Behandlungsausweise/Abrechnungsscheine unberücksichtigt bleiben, wenn sie später als zwölf Monate nach dem festgesetzten Termin bei der Bezirksstelle vorliegen.

Das LSG formuliert große Bedenken gegen die Verfassungsmäßigkeit dieser Ausschlussfrist. Grundsätzlich bestehen gegen derartige HVM-Regelungen zwar keine Bedenken; die konkrete Vorschrift jedoch sei unausgewogen und daher möglicherweise rechtswidrig.

Dabei stellt das LSG folgende Überlegung an: „Im Hinblick hierauf teilt der Senat im Ergebnis die Bedenken des Sozialgerichts, das die vorliegend von der Beklagten angewandte Vorschrift des § 9 Satz 2 Abrechnungsanweisung gegen den Grundsatz der Verhältnismäßigkeit verstoßen könnte. Dies gilt zumindest für die Fälle, in denen der Gesamtabrechnungsumfang der betroffenen Praxis – wie vorliegend oder z.B. bei Anfängerpraxen vergleichsweise gering ist, so dass schon bei wenigen hundert Fällen eine "komplette" Arztabrechnung anzunehmen ist und der Arzt dann seinen Honoraranspruch bei mehr als dreimonatiger Verspätung vollständig verliert. Denn bei einer größeren Praxis, die dieselbe Zahl von Abrechnungsscheinen um mehr als drei Monate verspätet einreicht, läge eine "komplette" verspätete Arztabrechnung nicht vor. Diese Praxis würde demzufolge ihren Honoraranspruch behalten, obwohl sich ihre Säumnis für die Honorarberechnung und –auszahlung durch die Beklagte in ähnlicher Weise auswirken müsste. Diese Schlechterstellung von Praxen mit kleiner Fallzahl ist – jedenfalls auf der Grundlage der von der Beklagten im vorliegenden Verfahren mitgeteilten Gründe – sachlich kaum zu rechtfertigen.“

Dass diese Bedenken der klagenden Ärztin nicht weiterhelfen konnten, lag schlichtweg daran, dass auch die 12-Monatsfrist versäumt worden war.

Festzuhalten bleibt, dass sich entsprechend den Überlegungen des Landessozialgerichts Bremen-Niedersachsen insbesondere Berufsanfänger und Kleinpraxen nach dieser Rechtsprechung – entgegen dem Wortlaut der Vorschrift – nicht auf die 3-monatige Ausschlussfrist verweisen lassen müssen.

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